■■■■■ 疾患覚え書き（2020年6月21日からの分）■■■■■
【11】2020年7月26日
内科学会雑誌 2018年10月 からの抜粋
§１：免疫性末梢神経障害
GBS 先行感染後の急性発症、炎症性多発性ニューロパチー
・脱髄型(AIDP)
・軸索型（AMAN）
の、2つの型に分類
・AMANの標的分子 ガングリオシドGM1 GD1a
・エクリズマブの有用性
§２：虚血性脳血管障害
①アテローム血栓性脳梗塞
急性期：抗凝固薬・・・アルガトロバン・未分化ヘパリン
抗血小板薬・・・アスピリン・クロピトグレル
・シロスタゾール
二次予防：クロピトグレルの選択が多い・他にアスピリン・
シロスタゾール
②ラクナ梗塞 穿通枝領域・細動脈硬化・高血圧が
最大のリスク・15㎜以下
急性期：抗血小板薬・・・オザグレルナトリウム・アスピリン・
クロピトグレル・シロスタゾール
二次予防：アスピリン・クロピトグレル・シロスタゾール
③心原性脳塞栓症 NVAF
急性期：ヘパリン
二次予防：DOAC・ワルファリン
§３：運動ニューロン疾患
①ALS エダラボンの開発
②SBMA
【10】2020年7月23日
日本内科学会誌2020年2月号からの抜粋
（追記は筆者による）
§１：慢性肺アスペルギルス症（CPA）の治療
長期維持療法のVRCZ（voriconazole）とITCZの有用性の
比較
最終転帰における有意差はない
※追記 VRCZの併用禁忌に注意：テグレトール・
カルバマゼピン・バルビタール・リファンピシンなど
：添付文書参照のこと
§２：過敏性腸症候群（IBS）と炎症
IBSの診断基準はRomeⅣによる・・3カ月・1週間
・1回以上・・
PI-IBS 急性胃腸炎後に発症するIBS
急性胃腸炎後に10-20％がIBSを発症するとの報告
§３：リウマチ性髄膜炎の症例報告
抗CCP抗体（ACPA）の抗体価指数（ACPA index）
（髄液ACPA/血清ACPA）/（髄液IgG/血清IgG）
1.3以上で有意
§４：★★★大きく変わったウイルス性肝炎の診療★★★
DLBCL例とFL例の治療過程とHBV DNAの経過および
エンテカビル投与の経過
→ P.314-315に詳細の記事あり：示唆に富む内容
§５：造血器腫瘍に対する免疫療法
再発・難治例のDLBCLに対して、抗CD19CART細胞療法の
第Ⅲ相試験にて40-60％CR率が達成されている
【9】2020年7月12日
♦ HBワクチンについて
HBワクチンの定期接種：
2016年10月から
出生児に対する定期接種化
①1歳になるまでに3回のHBワクチン接種
②1回目 生後2か月 2回目 生後3カ月 3回目 生後7～8カ月
※ 公費での接種
【8】2020年7月4日
♦ 不眠について
「不眠診療はじめの一歩」からの抜粋
（羊土社・小川先生・谷口先生編）
§１ まず、復習・・・
■非ベンゾジアゼピン系薬例：ルネスタ・アモバン
・マイスリー
■メラトニン受容体作動薬：ロゼレム
■バルビツール系：バルビタール・ラボナ
■抗不安薬：デパス・コンスタン（とソラナックス）
・セルシン・レキソタン・メイラックス・ワイパックス
■抗うつ薬：サインバルタ・レメロン・トリプタノール
・デジレル（またはレスリン）
■ベンゾジアゼピン薬：ユーロジン・ハルシオン
・リスミー・レンドルミン など
§２：睡眠の基礎の復習
● NREM 睡眠時間の75-80％
● REM
・夢体験
・自律神経系の変動が激しい
・骨格筋活動が停止
NREMとREMにて90分の睡眠周期・一晩に4-5回繰り返す
● 睡眠ホメオスターシスとサーカディアンリズム
●治療薬選択
①一般的な入眠困難例 マイスリー または ロゼレム
②不安で寝付けない場合 レンドルミン または エバミール
③中途覚醒例・再入眠困難例
ベンザリンまたはロヒプノールなど
★ ベンゾジアゼピン系薬に注意 ★
①鎮静と筋弛緩 ②健忘
③離脱：突然の中断不可 ④習慣性と依存性
⑤反跳性不眠 ⑥せん妄
§３：
①レンドルミン 習慣性・依存性が少ない・
中途覚醒にも有効・翌朝持ち越しのことも
②サイレース：不安やうつ併存例に・依存形成高い
短期間が望ましい
③ユーロジン：中途覚醒の熟眠困難症例へ。
④ハルシオン：健忘・異常行動・幻覚の危険性。
併用禁忌あり：イトリゾールなど→要確認
⑤アモバン：高齢者にも安全に使用。評価は高い など
♦ 「感染対策ルールブック」からほんの一部抜粋
（浜松医療センター 矢野先生著・リーダムハウス社刊）
→ 詳細は原著購入・参照
・インフルエンザウイルス 飛沫感染。
長い距離の空気感染は照明されていない。
・インフルエンザワクチン接種は10月までに
・インフルエンザ罹患従事者は
解熱後24時間にて職場復帰して良い
・先天性風疹症候群の幼児は1歳まで体液から
大量のウイルスを排出する
・風しんワクチンは
妊婦および妊娠予定婦人への接種は行わない
・免疫低下例への接種は行わない
・風しんワクチン接種された場合、授乳機会以外は
他に感染させることはない
・麻しんとムンプスでは2回・風疹では1回、の
予防接種記録があれば、抗体価陰性であっても
追加接種は行わない
・水痘は2回のワクチン接種があれば、免疫のエビデンスがある
【7】帯状疱疹：
帯状疱疹関連痛と水痘・帯状疱疹ワクチンについて
（Medical Tribune
「帯状疱疹・水痘」からの抜粋・要約）
§１：帯状疱疹関連痛（ZAP）:
帯状疱疹に関連した疼痛総称・PHNを含む
帯状疱疹後神経痛（PHN）：
神経障害性疼痛。皮疹治癒後も遷延する疼痛
ZAP ３つに分類
①前駆痛：皮疹出現前から
②帯状疱疹痛：皮膚病変に伴う疼痛
③合併症による痛み
PHN
「帯状疱疹発症後3カ月を経過しても残る疼痛」・
皮疹治癒後も遷延する疼痛
PHN発症の危険因子
①高齢者②女性③三叉神経領域④重症・広範囲例
抗ウイルス薬ウとイルス薬投与時期遅れ
⑥免疫不全の背景 など
PHNへの移行が強く疑われる場合には、
非オピオイド鎮痛薬は無効→鎮痛補助薬とオピオイドの適用
§２：ZAPの治療
● PHNの治療アルゴリズム
①第一選択：三環系抗うつ薬・
カルシウムチャンネルα2δリガンド・ノイロトロピン
②第二選択：デュロキセチン・メキシレチン
③第三選択：麻薬性鎮痛薬・・フェンタニル・
モルヒネ・オキシコドン など
● ZAPの治療
①非オピオイド鎮痛薬
アセトアミノフェン（1回最大1000mg・1日最大4000mg）
またはNSAIDs
②鎮痛補助薬 三環系あるいはプレガバリン
③オピオイド：トラマドール製剤
※NSAIDsでは
cox-2選択性の高い高い薬剤は副作用が少ない：
セレコキシブ・エトドラクなど
※鎮痛補助薬：抗うつ薬・抗けいれん薬
§３：ワクチンの効果
・ZOSTAVAXは60歳以上の米国人の
帯状疱疹リスクを半減させた
・さらに50歳代でも予防効果と忍容性が確認された
・2016年3月 乾燥弱毒生水痘ワクチンは
① 帯状疱疹予防の効能効果が承認された
② VZV（水痘・帯状疱疹ウイルス）特異的免疫免疫が
増強されることが確認された
●ワクチン接種の不適当者
明らかに発熱・重篤な急性疾患に罹患・
アナフィラキシーの免疫・明らかな免疫抑制異常・
免疫抑制をきたす治療を受けているもの・妊娠中・その他
●併用禁忌
プレドニゾロンなど・シクロスポリン・
タクロリムス（プロラフ）アザチオプリン
●PPSVとの同時接種は避ける
●インフルエンザワクチンとの同時接種は可能
●他の生ワクチン後では27日以上
不活化は7日以上の間隔をあける
【６】覚え書き（2020/6/30）内科学会誌 他からの抜粋
①変形性膝関節症（膝OA）患者の嗜好食品
（2019/10/12日本医事新報 戸田佳孝先生）
・膝OA患者数 3080万人
・ビタミンKの1日摂取量は進行OA患者ほど少なかった
・ホウレンソウと納豆はビタミンKを多く含み、 膝OAの進行を抑制する
②手が振える・・本態性振戦への対応
（2019/10/12日本医事新報 高橋一司先生）
・軽症 日常生活に支障なければそのまま経過をみる
・中等症 屯用にて内服も検討
・重症 ボツリヌス毒素等を検討
・薬物療法の手順：アロチノール ➡ インデラル
➡ プリミドン追加 など
③感染対策の標準予防策9項目（引用は①②に同じ）
・手指消毒・個人防護具・呼吸器衛生／咳エチケット
・患者配置・患者ケアを行った器具等の取扱い・
周辺環境整備・安全な注射手技など計9項目
④医療関係者のためのワクチン接種
（日本内科学会誌 2016年8月P..1484-1485
B型肝炎・インフルエンザ・麻しん・風しん・
水痘・おたふくかぜ
●肺炎球菌ワクチン（PPSV23とPCV13）
⑤メトグルコ投与時の乳酸アシドーシス発現のリスク要因
（大日本住友製薬）
飲酒・腎機能低下・75歳以上・心血管系疾患
・慢性肝障害・胃ろう・寝たきり・脱水・経口摂取不良・
利尿作用を有する薬剤の使用時・・など
【5】人間ドック学会誌から：覚え書き 2020/6/29
（2020年6号 からの概略抜粋）
§1：健診心房細動(AF)有病率（山形健診センター 斎藤先生他）
AF有病率：
・加齢とともに増加する 1.13 （男性） 0.47 （女性）
・治療率 60歳代で68.8％
・有病率は経年的に増加傾向にある
・未治療者は60歳未満に多い 75歳以上の35％は未治療の状態
§2：前立腺がんのMRI検診の有用性
（新東京病院 能代先生他）
・PSAカットオフ値以下であっても、MRIにて発見された
PSA 3.1-4.0 例へのMRI検査併用の検討も
§3：その他
★我が国の胃がん対策における人間ドックの役割（淳風会健診センター長 井上先生）
Hp感染についての詳細な記録と報告・まとめ
きわめて有用な論文
熟読の要あり
簡略な要約不能・本文熟読 p.7～23
【4】脂質異常症と食事 覚え書き 2020/6/28
（ 内科学会誌 2017年4号 からの抜粋 ）
§ 脂質異常症の食事管理
総エネルギー摂取量の適正化が重要
健常人の場合：
炭水化物 50-65％ 蛋白質 13-20％
脂質 20-30％
脂質異常症患者では
炭水化物 50-60％ 脂質 20-25％ を推奨
炭水化物の制限について
〇 短期間で体重減少や脂質代謝の改善の報告
〇 極端な炭水化物制限の長期継続は困難
〇 1年後には、総エネルギー制限群との差は消失する
〇 低炭水化物食ではHDLコレステロールと中性脂肪の
改善はあるも、LDLコレステロールが増加することが
示されている
§ 食事中の脂質
食事中の脂質を制限することで・・・
①血清脂質の改善をきたす
②体重減少に有効
③低脂肪食 総エネルギー比 30％以下 ⇒
日本では20-25％推奨
脂肪酸の選択が重要
飽和脂肪酸（SFA saturated fatty acid）摂取を
減らすことは、LDLコレステロール改善に有用
SFAは動物性脂肪に多く含まれる
ただし、SFA摂取が極端に少ないと脳出血の発症率が
高いことの報告あり
総エネルギー比 4.5-7％の範囲での飽和脂肪酸の推奨
具体的には：牛肉・豚肉、特に、脂身・皮・内臓を避ける
乳製品・動物油・バーム油を避ける
飽和脂肪酸を減らし、不飽和脂肪酸を増やす
n-3系多価不飽和脂肪酸である、
・エイコペンタエン酸・ドコサヘキサエン酸
の積極的摂取が良い
魚摂取量多いグループで冠動脈疾患が少ない
トランス脂肪酸の摂取には注意：
マーガリン・ファットスプレッド・ショートニング。
これらを使用した洋菓子・パン・揚げ物には注意。
アルコールは肝臓での中性脂肪合成を高める：
1日25g以下・・ビール500ml・日本酒1合くらい
【3】 心不全
（日本医師会雑誌 2020年6月号からの抜粋・大略のみ ）
§ 定義とステージ
①ステージ分類：
「A」は、リスク因子あり・器質的心疾患なし・
心不全兆候なし
B → C → D と分類するが、
直線的に増悪するものではないことには注意
「D」は、心不全入院2回/年以上・治療を行うも
NYHAⅢ度より改善しないもの
② 大多数は急性心不全として発症
③ 各段階での治療目標はステージの進行を抑制すること
④ 左室駆出率による分類
・HFrEF
・HFpEF
・HFmrEF( HF with mid-range EF)
HFrEFの中にLVEFが改善することがある
➡ HFpEF improved または、
HFwith recovered EFHFrecEFF
⑤
日本の心不全患者総数
2005年 100万人
2020年 120万人と予想
院内死亡率 8%
退院後6カ月以内の再入院率 27％
§ CS クリニカルシナリオ
CS1 CS2 CS3 による治療選択の検討
HFpEFの増悪の要因として心房細動
高度の左室駆出率低下例では増悪要因は明らかではない
§ 標準薬物治療
HFrEFでは、ACE阻害薬・ARB・MRA・
β遮断薬・利尿薬
HFpEFには、エビデンスが乏しい
など。
【2】 濾胞性リンパ腫
（FL：Follicular Lymphoma）の治療
※ 日本血液学会 臨床血液 2020年2月号より一部抜粋
「治癒」の概念：FLについてはこの解釈は難しい
FLIPI FL国際予後指標 ・・・予後には関連する
FLIPI-2 -FLIPIを修正・・初発FLのPFSを予測する
m7-FLIPI 遺伝子変異の情報を組み込む
・・より詳細な予後予測
§１：治療の開始
・RTX単剤
・RTX併用化学療法
・初回治療でRTXとlenalidomideとも併用される
★新規CD-20抗体であるobinutuzumabがRTXに
替わって化学療法との併用も
★無症候性の低腫瘍量のFLの治療：watch and wait
(WW)が標準治療としての位置
★RESORT試験 RTX単剤奏功例へのRTX維持療法の
利益はない
高腫瘍量例ではRTX単剤より免疫化学療法が通常行われる
①CVP療法
②CHOP療法
③fludarabine(+mitoxantrone)
これらにRTXなどのCD20抗体が追加される
★組織学的転換に注意が必要
BR療法 bendamustineの有用性
§２ ：再発・難治例の治療
RTXとlenalidomide併用療法の有用性
§３ ：PI3K阻害薬の承認・・治療抵抗性FLに対して
・・・新たな選択肢となる
・idelalisb
・duvelisib
・copanlisib
これらの薬剤の治療抵抗性FLに対する奏効率は50％
【1】 睡眠時無呼吸症候群
2020年6月号 「日本内科学会」誌からの要点のみの抜粋
SASやOSAの語は当たり前のように使用していく。
SAS 睡眠時無呼吸症候群
OSA SASの大部分をしめる閉塞性睡眠時無呼吸
・中等症以上のSASの有症率
男性の23.7％ 閉経後女性の9.5％
SASの診断はPSG（睡眠ポリグラフ検査）を用いる
AHI（無呼吸低呼吸指数） PSGにより正確なAHIを計測
することが診断の要
SASの位置づけ
ICSD-3（睡眠障害国際分類第3版）にてSASはSRBD
（睡眠関連呼吸障害）としての位置づけ
最も有効な治療法はCPAP
心血管障害予防のためにも、
一晩に4時間以上のCPAPの装着が必要とされている
SASの治療：CPAPについて
CPAPの保険適用は
次の①②③のすべてを満たす場合にCPAP ただし、
AHI40以上では②の要件を満たせばCPAP適用
① AHIが20以上
② 日常生活に支障あり。日中の傾眠や起床時の頭痛など 。
③ 頻回の睡眠時無呼吸に起因する睡眠の分断化や深睡眠の
著しい減少や欠如など
CPAP機器
AutoCPAPは睡眠中に圧力を自動的に調整するものであり、
CPAPタイトレーションを行うことなく導入できる利点
CPAP使用により咽頭乾燥などの症状の訴えも多い
加温加湿による症状の軽減あり
1995年から加温加湿器内臓型CPAPの使用が行われている
加温加湿の際の結露対策として、熱線による加温チューブの
開発と効果が認められている
CPAP使用による利点
① 脳心血管系疾患抑制の効果
② 生命予後改善効果
③ 利尿剤を含めて3剤以上の治療薬を要する高血圧症患者の
60-80％にOSAを合併する
④ CPAPにより、降圧効果。
冠動脈疾患を4-5％ 脳卒中6-8％減少させる
OSA患者の交通事故率
健常者に比して、CPAPをきちんと装着できている群は
健常者と同等 CPAP未使用群は5倍であったとの報告
CPAP治療継続率 5-8割程度に止まる
・・これが今後とも重要課題